∞ Tout ce que vous nous dites reste strictement confidentiel — vu uniquement par notre équipe. Avec douceur, sans avoir à demander deux fois.
À propos de vous
Nom et prénom *
Ville *
E-mail *
Téléphone *
Âge
Comment avez-vous entendu parler de nous ?
Ce dont vous avez besoin
Vos antécédents médicaux, en bref
Avez-vous terminé le traitement / la peau est-elle cicatrisée ?
Choisissez...
Oui, le traitement est terminé
Je suis encore en traitement
Je ne suis pas sûre
Nous travaillons uniquement sur une peau entièrement cicatrisée, avec l'accord de votre médecin — pour votre sécurité.
L'hôpital / la clinique où vous avez été traitée
Le médecin traitant
Une photo
Une photo de la zone
📷 Téléverser une photo
Sein/aréole, sourcils ou cicatrices — cela nous aide à comprendre votre cas. Strictement confidentiel, vu uniquement par notre équipe.
Lors du rendez-vous, nous prenons ensemble des photos avant et après — elles font partie de la documentation du processus (c'est notre façon de montrer, avec respect, que la reconstruction a vraiment eu lieu). Si vous le souhaitez, vous pouvez aussi téléverser une photo dès maintenant.
Souhaitez-vous nous dire autre chose ? (facultatif)
Votre accord
Nous autorisez-vous à raconter votre cas publiquement ? (facultatif)
Choisissez...
Oui, mais sans mon visage
Oui, y compris avec mon visage
Je préfère ne pas, pour l'instant
Votre accord nous aide énormément : chaque histoire partagée amène plus de soutiens — et plus de femmes aidées. C'est vous qui choisissez comment.